Labmedya - Laboratuvar ve Sağlık Gazetesi

Acil tıp, tıp biliminin hem en eski hem en yeni dallarından biri. Eski; çünkü, insan yeryüzünde var olduğundan beri kaza geçiriyor ya da acil müdahaleyi gerektiren sorunlar yaşıyor. Yeni; çünkü, tıpta bir bölüm olarak resmen kabulü 1960'lı yıllara rastlıyor. Günümüzün acil müdahaleleri, kuşkusuz geçmiştekinden çok farklı. Artık, kalp krizi geçiren birinin başında köyün şifacısı tepinip bağırarak hastanın içindeki kötü ruhları kovmaya çalışmıyor. Ağaçtan düşme sonucu açılan bir yara kızgın demirle dağlanmıyor. Nazara inanıp göz boncuğundan bilezikler taksak da, merdivenden düşüp ayağımızı kırdığımız zaman, en yakın sağlık kuruluşunun acil servisine başvuruyoruz.

İlerleyen teknoloji ve buna bağlı olarak gelişen tıp, insan ömrünü uzatmış bulunuyor. Dolayısıyla, sağlık hizmetlerinde acil servisin payı da gittikçe artıyor. Bu bağlamda, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de, talep karşısındaki arzı çağın koşullarına göre düzenlemek üzere önemli adımlar atılıyor. Öncelikle, her kaza ya da acil müdahale gerektiren durumların değişmez gazete manşeti, "Ölen ölür, kalan sağlar bizimdir" ifadesinin, bir halk ozanımızın dizesi olarak edebiyattaki yerine dönmesine çalışılıyor.

Acil tıp konusundaki çağdaş anlayışımız, Dünya Sağlık Örgütü'nün "Önce insan" sloganı çerçevesinde şekilleniyor ve şöyle özetleniyor: Her insan, dil, din, cins, ırk farkı gözetilmeksizin, tıbbın olanaklarından yararlanma hakkına sahiptir.

Acil servis, her türlü beklenmedik ve ani gelişen tıbbi bir olayda hastanın ilk başvuru yeri. O nedenle, acil servis için "hastanenin vitrini" demek yanlış olmaz. Acil tıp servisleri (ATS) kurulmadan önce de hasta için acil bakımın gerekleri uygulanmaya çalışılıyordu. Ancak, "yapılan" ile "yapılması gereken" arasında ciddi boşluklar vardı. Bugün bildiğimiz anlamıyla ATS'nin temeli 1966'da atıldı. O yıl, ABD'de Ulusal Bilimler Akademisi Ulusal Araştırma Konseyi'nin (National Academy of Sciences National Research Council) Travma ve Şok Komitesi, "Kazalara bağlı ölüm ve sakatlıklar: Modern toplumun ihmal edilmiş hastalığı" başlıklı bir rapor yayınladı. Bu rapor, ülke çapında hasta ve yaralılara sunulan acil bakımın yetersizliğini vurguluyordu. Durumun en çarpıcı örneği ise, Vietnam Savaşı'nda yaralanan bir Amerikan askerinin, New York kentinde, hastaneye birkaç sokak ötede yaralanan bir sivilden daha çok yaşama şansına sahip olduğunun belirtilmesiydi. Bu farkın nedeninin, askeri düzende hızlı bir taşıma, bilgili ve deneyimli bir bakımın olduğu biliniyordu. Söz konusu deneyimin sivil yaşama aktarılması ile ABD'de ilk kez 1972 yılında Cincinnati Üniversitesi'nde acil tıp uzmanlığı programı uygulamaya kondu. Türkiye'de acil tıp uzmanlığı dalı ise, 1992 yılında İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi’nde, Cincinnati Üniversitesi'nde acil tıp uzmanı olan Dr. John Fowler'ın önderliğinde kuruldu.

Acil servis ve reanimasyon tipleri

Acil yardımı destekleyen bir diğer konuya, yani hastanelerin reanimasyon ünitelerine de değinmek gerekli. Günümüz tıp dünyasında reanimasyon (hayati tehlike gösteren vakalarda, hastanın kontrol edildiği bölüm) her geçen gün biraz daha fazla önem kazanıyor. Bu alanda çok olumlu sonuçlar alınıyor. Örneğin, Avrupa'nın saygın hastanelerindeki reanimasyon servislerinde yaşama döndürme olasılığı yüzde 82 gibi çok yüksek bir rakama ulaşmış durumda. Birçok modern hastanenin reanimasyon servislerinde her iki hastaya bir hemşire ve her üç hastaya bir uzman doktor düşüyor. Üstelik, bu servislerde görevli sağlık personeli çelik gibi sinirlere sahip, her türlü acil yardım (hastanın kalbine kateter yerleştirme, nefes alması için soluk borusuna dışarıdan delik açma gibi) eğitimi ve deneyimiyle donanmış kişiler. 

Ancak, reanimasyon servisine adım atmadan önce biraz daha geriye gitmek ve bazı ülkelerde "acil yardım" diye adlandırılan ilk müdahale konusuna dönmek gerekiyor. Çünkü, trafik kazasında yaralanan kişiyi, kalp krizi geçireni ya da ağır bir zehirlenme olayı yaşayanı hayata döndürmek çoğu zaman saniyelerin rol oynadığı bir süreç. Örneğin, ana damarlardaki bir kanama, sapasağlam bir insanı 5-6 dakika içinde öldürebiliyor. Duran bir kalbi yeniden çalıştırmak için, 3-4 dakika içinde mutlaka müdahale edilmesi gerekiyor. Çünkü, bu süre geçtiği takdirde, oksijensiz kalan beyinde çok ciddi zararlar oluşuyor. Nitekim Dünya Sağlık Örgütü'nün verilerine göre, günümüzde kalp krizi geçiren kişilerin, ne yazık ki sadece yüzde 50'si hastaneye canlı olarak yetiştirilebiliyor. 

Kısacası, hayatta kalma savaşından galip çıkmak büyük ölçüde ilk müdahalenin hızla yapılmasına bağlı. Yine Dünya Sağlık Örgütü'nün rakamlarına göre, ölümcül bir rahatsızlığı olan kişi, eğer 5 dakika içinde hastaneye yetiştirilirse, yüzde 70 oranında kurtarılabiliyor. Bu oran 25 dakika içinde yüzde 50'ye, bir saat içinde ise ne yazık ki sıfıra düşüyor. Bunun için doktorlar, rahatsızlık ya da kazanın oluşumunu izleyen ilk dakikaları "altın saatler" olarak tanımlıyorlar. Çünkü, bu altın saatler içinde müdahale edildiği takdirde, beyin, kalp, akciğerler müdahaleden önce ya da sonra kendi kendilerine çalışma ritimlerini alabiliyorlar. Böylece ölüme giden döngü kırılıyor. 

 Peki bu altın saatler içinde yapılması gereken esas davranışlar neler? Her şeyden önce, hastanın gerçek durumunun en kısa süre içinde değerlendirilmesi gerekiyor. Burada, olay yerine ilk ulaşan acil tıp uzmanının saptaması çok belirleyici. Çünkü bu kişi, çoğu zaman gerekli aletlere sahip olmadan (sadece bir stetoskop yardımıyla) bu kararı almak zorunda kalabiliyor. Bu noktada yapması gereken en önemli şey, durumu daha da ağırlaştıracak ana etkeni doğru olarak tanımlamak. Bu aşamada acil tıp uzmanı kendisine şu soruyu soruyor: Bu kişi neden ölebilir? Kalbi acaba durdu mu? Nefes alıp veriyor mu? Akciğerlerin durumu ne? Ne kadar kan kaybetti? Tehlikenin esas kaynağını saptadıktan sonra yapılması gereken ikinci işlem, bir şekilde bu tehdit kaynağını bloke etmek ve hastanın durumunu hastaneye kadar sabitlemek. Bir acil tıp uzmanı tek başına da olsa, aşağıdaki üç şeyi becerebilecek deneyime ve bilgiye sahip olmak zorunda. Kalbi yeniden çalıştırmak, ciğerlere, beyne ve kalbe oksijen gitmesini sağlamak; son olarak da hayatta kalmaya yeterli bir kan dolaşımını garanti etmek. Tıp bilimindeki teknik tanımıyla buna "kalp ve ciğer sisteminin uyandırılması" adı veriliyor ve bu işlemin ya kaza mahallinde ya ambulansın içinde, ama her halükârda saniye bile kaybetmeden yapılması gerekiyor. 

Peki bu işlem nasıl gerçekleştirilecek? Yapılması gereken ilk şey, hasta ya da yaralının solunum sistemini çalıştırmak. Bunun için ciğerlere oksijen ulaştırmak amacıyla, gerekli olan hallerde kişinin nefes borusuna dışarıdan bir delik açılıyor ve buraya bir tüp yerleştiriliyor. Bu tekniğe "ambubag" adı veriliyor. Daha sonra, sıra yaralının ya da hastanın kalbini düşünmeye geliyor. Kalp atışları durma noktasında titreşmeye başlamış (fibrilasyon) ya da durmuşsa, defibrilatör ile hemen 100 ya da 200 joule gücünde bir elektrik şoku deneniyor. Bu alet ve sistem, günümüzde gelişmiş ülkelerde kullanılan ambulansların hemen tümünde mevcut. Kalp yeniden çalışmaya başladığında, solunum tam olarak dengeye gelinceye kadar kalp atışları kontrol ediliyor. Aksi durumda, kalp masajıyla kalbe kan pompalamaya devam ediliyor. Bu nokta çok önemli. Çünkü, kalbi duran bir kişi hastaneye canlı gelebiliyor. İşte o nedenle, ambulans içinde, uzmanlar kalp masajına devam etmek ya da yapay solunumu sürdürmek zorundalar. Kalp durmasında yine son çarelerden biri de kalbe doğrudan adrenalin enjekte etmek.

Kaybedilen kanın bir biçimde yerine konması şart. Kalbin iyi çalışması için mutlaka belli bir miktar kana gerekiyor. Kan dolaşımının ve solunumun denetim altına alınması, ilk savaşın kazanılması anlamına geliyor. Çünkü, hastanın durumu en azından hastaneye kadar "stabilize edilmiş" demektir. Bundan sonraki aşamayı, asıl savaşın kazanılacağı reanimasyon aşaması oluşturuyor. 

Hastanın reanimasyona, acil servise ya da ameliyat odasına ulaştırılması da çok önemli. Bu aşamada da hayatın değeri saniyelere bağlı. Kaybedilecek birkaç dakika ya da küçük bir hata, hastanın ölümüyle sonuçlanabiliyor. 

Günümüzde her ne kadar reanimasyon sonucu savaşı kazanmak belirleyiciyse de, ilk savaşın önemi de çok açık. Acil yardım ya da ilk müdahale, gün geçtikçe daha bilimsel bir yapı kazanıyor ve tıp dünyasının bütünleyici bir parçası haline geliyor. Tabii bu geçiş sürecinin sancıları ve tartışmaları da yoğun. Özellikle Leydi Diana'nın Paris'te geçirdiği trafik kazasında ölümüyle birlikte "ilk yardım" konusundaki tartışmalar ivme kazandı. Bazı Amerikalı ve İngiliz doktorlar, prensese ilk müdahale konusunda hata yapıldığı görüşündeler. Onlara göre, prensesin ölümüne yol açan esas işaret, akciğerlere giden toplardamardaki yırtılmaydı. Bu olay prensesin ciğerlerini kanla doldurmuş ve bu kanama sonucu hayatını yitirmişti. Oysa, olay yerinde ilk müdahale için 40 dakika kaybedilmeyip, hemen hastaneye yetiştirilseydi, kurtulabilirdi. Bu yaklaşım aslında "ilk müdahale" konusunda farklı iki doktrini açıkça ortaya koyuyor. Amerikalılar ve İngilizlere göre, böyle bir durumda ilk yapılması gereken iş, hastanın ya da yaralının mutlaka hemen hastaneye yetiştirilmesi. Anglosaksonlar bu doktrini "scoop and run" biçiminde özetliyorlar. Yani yaralıyı ya da hastayı toparla ve hiç zaman yitirmeden hastaneye ulaştır. Fransız ekolü ise "stay and stabilize" ilkesini benimsiyor. Yani, yaralı ya da hastaya olay mahallinde ilk müdahaleleri yap. Bu nedenle Fransızlar, ambulanslarda mutlaka donanım ile yetkili ve deneyimli uzman doktor bulundurulmasından yanalar. Bu tartışmada iki taraf da haklı gerekçelere sahip. Hangisinin doğru olduğuna zaman karar verecek...